一、胃食管反流病

发病机制：一过性食管下括约肌松弛;药物：钙通道阻滞剂;

临床表现：烧心反酸，常在餐后 1 小时发生;

反酸的金标准：24 小时 pH 监测;

胃食管反流病诊断的金标准：食管内镜;

治疗：奥美拉唑;

二、食管癌

*常见胸中段，*常见病理类型髓质型;

*常见淋巴转移;

早期特异表现：进食哽噎(X 线：局限性管壁僵硬)，中晚期进行性吞咽困难(X 线不规则狭窄和充盈缺损;

筛查：食管拉网脱落细胞检查;

鉴别诊断：吞咽时有咕噜咕噜声是食管憩室，剧烈呕吐后出血是食管撕裂伤，鸟嘴征是贲门失驰缓症;

治疗：70 岁以上身体不能耐受食管癌**放疗，有严重进食困难**胃造瘘;胸中段及胸上段、颈段**颈上吻合术，胸下段**弓上吻合术;

三、急性胃炎

1.发病原因：感染，急性胃炎合并出血：非甾体抗炎药(抑制前列腺素的合成)。

2.应激性溃疡：Cushing 溃疡：中枢神经系统疾病;Curling 溃疡：烧伤引起;

3.急诊胃镜检查：一般在出血 24 小时-48 小时进行;

胃镜下表现：红白相间以红为主为浅表性(花瓣状);红白相间以白为主为萎缩性(颗粒状);

4.A 型胃炎和 B 型胃炎的鉴别?口诀：“爱看自己的身体，别多问为什么”

A 型胃炎：内因子抗体和壁细胞抗体，恶性贫血，累及胃体及胃底，自身免疫反应引起，

胃酸显著降低;

B 型胃炎：幽门螺杆菌感染(Hp)引起，累及胃窦部，胃酸正常或偏低;**治疗：PKI,

我国采用 7 天疗程，国外一般 1-2 周;

四、消化性溃疡

发病原因：胃酸和胃蛋白酶的缺乏

1.十二指肠溃疡：十二指肠球部，胃溃疡：胃窦小弯侧;

2.腹痛几年：消化性溃疡的诊断

3.十二指肠溃疡：饥饿痛，胃溃疡：餐后痛;

4.并发症：(1)穿孔(前壁穿孔)1%-5%发生率，联想记忆：古代大钱(有孔);肝浊音区的缩小和消失，确诊：X 线可见膈下游离气体。治疗：8 小时内**胃大切，超过 8 消失胃修补术。

(2)出血：*罕见(后壁*常见)，引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡(**位)，大出血*常见的原因：食管静脉曲张;

(3)癌变：胃溃疡癌变，十二指肠溃疡不癌变。确诊：胃镜活检。

(4)瘢痕性幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，无胆汁，可闻振水音，手术适应症;诊断金标准：胃镜;年轻人**胃大切，老年人**胃空肠吻合术加迷走神经切断术。

5.检查方法：侵入性：快速尿素酶试验;非侵入性：C 或 C 尿素呼吸试验，门诊复查的**;流行病学调查：血清抗幽门螺杆菌测定;

6.良性溃疡和恶性溃疡的鉴别：

良性溃疡：龛影在轮廓之外，恶性溃疡龛影在轮廓之内;

7.特殊类型溃疡：

巨大溃疡>20mm;

球后溃疡：所有溃疡中*容易出血;

8.治疗：奥美拉唑(**)，硫糖铝，枸橼酸铋钾，前列腺素;四联疗法：PPI 或胶体铋+两种抗生素，疗程 1-2 周;胃溃疡6-8 周，十二指肠溃疡 4-6 周;

手术治疗：胃大切：毕 I 氏(胃溃疡**，胃十二指肠吻合术)，毕 II 氏(十二指肠**，胃空肠吻合术);

9.手术并发症：

(1)急性输入段梗阻：(亦称急性完全性梗阻)呕吐少量食物;

(2)慢性输入段梗阻：(亦称慢性不完全性梗阻)呕吐大量胆汁;

(3)输出段梗阻：呕吐物既有食物又有胆汁;

(4)吻合口梗阻：呕吐物只有食物无胆汁;

(5)倾倒综合征：早期多在进食 30 分钟内发生，循环血容量骤减所致;晚期餐后 2-4 小时，低血糖引起;

(6)营养性并发症：缺铁贫由于胃酸缺乏，巨幼贫由于内因子缺乏;

(7)残胃癌：良性病变手术后再复发，5 年;

五、胃癌：男性**位，女性**位宫颈癌

1.发病原因：幽门螺杆菌，我国感染率 60%;

2.小胃癌：<10mm

微小胃癌：<5mm

3.转移途径：淋巴转移*常见，左锁骨上淋巴结;种植转移：库肯伯格瘤，种植在卵巢;

4.胃淋巴引流：

胃小弯上部淋巴液：腹腔 胃小弯下部淋巴液：幽门上

胃大弯右侧淋巴液：幽门下 胃大弯上部淋巴液：胰脾

5.临床表现：疼痛和体重减轻;

6.确诊：胃镜活检

7.手术：距离贲门部幽门部十二指肠近部 3cm，距离胃壁 5cm，切除淋巴网 6cm;

六、肝硬化

1.假小叶：确诊肝穿刺;

2.发病原因：国外酒精中毒，我国乙肝病毒性肝炎;

3.早期肝脏体积增大，晚期体积缩小;

4.临床表现：*典型表现门静脉高压征(脾大、腹水、侧支循环形成)，

肝硬化腹水漏出液，腹膜炎渗出液，肝硬化合并腹膜炎渗漏之间;

食管胃底静脉曲张形成：肝硬化*特异表现;

腹水是肝硬化失代偿期*突出的表现;

腹壁静脉曲张水母头状改变;

肝功能减退表现：出血倾向和贫血，雌激素灭活，凝血因子减少(II、VII、IX、X);

5.并发症：(1)上消化道出血：*常见;

(2)肝性脑病：*常见;

(3)肝肺综合征：肝硬化患者出现动脉血氧下降;**高压氧治疗，**治疗肝移植;

6、辅助检查：(1)反应肝脏纤维化指标：血清 III 型前胶原肽，透明质酸，板层素(穿了三层还透明)(2)肝功能 Child-Pugh 分级：肝性脑病，胆红素，白蛋白，腹水，凝血酶原时间(国外分级 5个指标)，我国分级：在国外分级指标基础上+谷丙转氨酶;

(3)确诊：肝穿刺假小叶;

(4)肝震颤：肝包虫病;

7.治疗：**高蛋白饮食，肝性脑病禁蛋白;抗纤维化**秋水仙碱;肝硬化腹水**螺内酯无效;无水肿 500g,有水肿 1000g;

8.门静脉正常压力：13-24cmH2O，高压 30-50cmH2O;

门脉高压症的治疗：

(1)分流术：**弊端是引起肝性脑病，除外远端脾-肾静脉分流术(治疗门脉高压症的银标准，大量腹水患者禁用);

(2)断流术：贲门周围血管离断术，治疗门脉高压症的金标准;

贲门血管：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉;记忆：该当何罪(GDHZ);

七、肝性脑病：怕碱

1.发病原因：干扰大脑能量代谢;

2.影响氨中毒的因素：低血钾、上消化道出血

3.分期：

前驱期：性格改变，行为异常;

昏迷前期：典型扑翼样震颤，特异性脑电图 deta 波

昏睡期：能够叫醒，

昏迷期：不能被叫醒，抑制谷氨酸;

4.治疗：

肝性脑病伴有 pH 值升高**精氨酸(碱中毒);

肝性脑病降氨药物：谷氨酸钠和谷氨酸钾;

肝性脑病抗生素：口服新霉素;

5.鉴别诊断：

肝脓肿：寒战高热肝区特通肿胀，胆道疾病和胆道蛔虫*常见，** B 超检查;**经脾肝穿刺脓肿置管引流术;

八、肝癌：小 2 小 5

1.分型：小肝癌：<2

大肝癌：>2，<5

巨大肝癌：大于 5

2.肝癌*早表现：肝区疼痛，*特异表现：进行肝肿大，进行性 AFP 升高;

3.诊断：AFP>400ug/L 持续 1 个月，AFP>200ug/L 持续 2 个月;

胆管细胞癌 AFP 不高;

AFP 高及 ALT 高：活动性肝病;AFP高、ALT 不高：胆管细胞癌;

肝癌**根治性肝切除。

肝癌不做全身化疗，只做局部介入。

有黄疸、腹水、脾功能亢进不做放疗。

九、胆道疾病

1.所有胆道疾病**检查方法都是 B 超;

2.胆囊三角区*容易误伤胆囊动脉;

(一)胆囊结石和胆囊炎均忌油腻食物，疼痛向右肩放射;阵发性胆绞痛。

胆囊炎：胆绞痛+墨菲征阳性;

胆囊结石：胆绞痛无墨菲征;

胆囊结石出现黄疸：Mirizzi 综合征;

(二)非结石性胆囊炎：腹痛症状轻，其它症状重。*容易坏疽穿孔。**检查：CT;确诊：肝胆核素扫描。

(三)肝外胆管结石：腹痛，寒战高热，黄疸(Charcot 夏科三联征)记忆：飞虎队;腹痛特点：持续闷胀痛。

(四)急性梗阻性化脓性胆管炎

Reynolds 五联征：腹痛，寒战高热，黄疸，休克，中枢神经系统受抑制。

治疗：胆总管切开+T 管引流(肝外胆管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎)，引流管放置 14天。

(五) 分胰头癌：3进行性黄疸，大便陶土色，尿如深茶;上腹部肿块;特有标志物：CA-199;胆管癌：进行性黄疸，肝脏肿大，胆囊肿大，上段胆管癌胆囊不大;

壶腹周围癌：波动性黄疸;

(六)胰腺炎

1.我国：胆道结石;外国：过量饮酒;

2.引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤和四环素;口诀：留神秦始皇;

3.磷脂酶 A 引起胰腺坏死;

弹力蛋白酶引起胰腺出血;

4.临床表现：上腹中部疼痛，向腰背部呈带状放射，不会出现腹泻;

Grey-Turner 征：腰部出现蓝-棕色斑;

Cullen 征：脐部蓝色改变;

钙灶斑，好发瘘管和胰腺假性囊肿(3-4 周好发)。

5.辅助检查：**血清淀粉酶，8 小时开始上升，24-48 小时开始下降，历时 3-5 天。

临床 CT 作为**检查，确诊增强 CT。血钙降低(低于 1.75mmol/L)、动脉血氧分压降低、血糖升高提示预后不佳;

血清正铁血红蛋白在出血性胰腺炎时常阳性，有助于诊断急性胰腺炎的预后;

6.治疗：腹痛**;抑制胰脂酶分泌**奥曲肽;

(七)胰头癌和壶腹周围癌

胰头癌：Courvoisier 征阳性;

十、肠道疾病：所有肠道疾病诊断的金标准：肠镜;

克罗恩病

1.病理特点：匍行沟槽样、鹅卵石、铺路石、裂隙状纵行溃疡，非干酪性肉芽肿。

2.临床表现：右腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效;。

3.X线： 线样征 4.分布： 阶段性分布 5.部位： 回肠末端 6.发病机制：免疫遗传

7.治疗：**柳氮磺吡啶或美沙拉秦，如果有发热，感染加重**糖皮质激素;

溃疡性结肠炎

1.病理特点： 隐窝脓肿，溃疡浅，粘膜弥漫性分布充血、水肿，颗粒状，脆性增加

2. 临床表现：左腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效。

3.X线：铅管状，粘膜颗粒状改变。4.分布：连续性分布5.发病机制：免疫遗传

6. 部位：直肠乙状结肠 7.并发症：并发症中毒性巨结肠(结肠袋消失)

8.**柳氮磺吡啶或美沙拉秦;腹泻每日 6次以上为重度，**糖皮质激素;

(二)肠易激综合征：

题眼：腹痛+焦虑+大便无脓血

临床表现随精神因素加重，不干扰睡眠，腹痛排便排气后缓解;

**药物匹维溴铵;

(三)肠梗阻：痛吐胀闭

*常见原因：肠粘连;

单纯性：阵发性腹痛，呕吐消化液;

绞窄性：见血，持续剧痛，呕吐血性液体;

电解质紊乱：低钾低氯型碱中毒+代酸;

高低位肠梗阻的鉴别：(1)梗阻部位：高位：空肠上段，低位：回肠、结肠;(2)呕吐：高位：早、频;低位：晚、少或无;(3)呕吐物：高位：多为胃内容物，渐少;低位：量不定，粪性物;(4)腹胀：高位：不明显;低位：明显;(5)X 线检查：高位：无明显液平;低位：有多个液平，阶梯状。

(四)肠套叠：腹痛，血便，腹部肿块，果酱样大便，X 线：杯口状，弹簧状;

(五)肠扭转：小肠扭转好发于青壮年，饱餐后剧烈运动发生;乙状结肠好发于老年人便秘时，X 线马蹄状，鸟嘴状。

除了肠套叠晚期、肠扭转、绞窄性肠梗阻需要手术，其它均保守治疗;

十一、结肠癌：好发于乙状结肠

1.分型：

溃疡型：左半结肠，以局部表现肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著;

肿块型：右半结肠，以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现;

浸润型：乙状结肠;

2.分期：口诀“结肠癌 012，粘膜粘膜下肌层，BC 穿壁后淋转，C1 肠壁 C2 系，腹腔广泛转移 D”

3.临床表现：排便习惯及粪便性状改变;

4.确诊：结肠镜，CEA60%患者高于正常;

十二、肠结核

1.好发于回盲部;

2.经口腔 感染;

3.分型：溃疡型：易腹泻;增生型易梗阻，易便秘;

4.确诊：结肠镜可见干酪性肉芽肿;

5.治疗：抗结核;

十三、结肠息肉：大肠息肉>2cm 必须手术;肉恶变率高必须手术;

十四、阑尾炎：

1.*常见部位：回肠前位，*容易误诊的位置：盲肠后位;

2.*容易坏死的是阑尾动脉;

3.阑尾类癌(根部有嗜银细胞);

4.发病原因：阑尾腔堵塞(淋巴滤泡，60%);

5.临床表现：早期牵涉痛，*典型表现转移性右下腹痛;

6.试验：结肠充气试验：手压，

腰大肌试验：伸腿，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位;

闭孔内肌试验：屈大腿，

7.Blumberg 征：提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。

8.*常见并发症：阑尾周围脓肿;X 线可以出现气液平面;若出现门静脉炎一定会出现黄疸;阑尾残株炎是指阑尾残端超过 1cm;

十五、直肠肛管疾病

1.齿状线解剖：

(1)齿状线以上单层立方上皮，齿状线以下为复层扁平上皮;

(2)齿状线以上时粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受内神经支配，痛觉敏锐;

(3)齿状线以上是直肠上、下动脉，以下属肛管动脉;

(4)齿状线以上时直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉;

(5)齿状线以上的淋巴主要引流是腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下引流至腹股沟及髂外淋巴结。

2.检查直肠肛管疾病*常见胸膝位;

3.肛裂：有痛性流血;好发于截石位 6、12 点;

4.肛瘘：确诊瘘管造影;治疗：挂线疗法;

5.内痔：不疼，无痛性便后出血;好发于截石位 3、7、11 点;

外痔：疼，有痛性便后出血+突出物，好于截石位 3、9 点;

十六、直肠癌

1.**直肠指诊，确诊直肠镜;

2.手术：术式，口诀“奇脉，是滴，气死了”

3.化疗：FOLFOX6 化疗方案;5 年生存率 A 期 85%，B 期 60%，C 期 35%。

十七、消化道大出血;

1.以屈氏韧带划分上下消化道出血;

2.血尿素氮正常为下消化道出血;血尿素氮高位上消化道大出血;

3.发病原因：上消化道出血：消化性溃疡(**急诊胃镜，次选奥美拉唑)，肝硬化出血(急性出血**急诊胃镜，但对胃底食管静脉曲张无效;次选药物止血，*次选三腔两囊管)

4.消化道出血：结肠镜检查，必要时可配合小肠钡剂造影，出血停止 3 天检查。

十八、腹膜炎

(一)原发性腹膜炎：致病菌：溶血性链球菌和肺炎链球菌

(二)继发性腹膜炎：致病菌：大肠杆菌，*常继发于阑尾穿孔，毒性强，感染重，发展快，必须手术，手术探查切口应选择右旁正中;

并发症：(1)膈下脓肿：上腹部做过手术或者患过腹膜炎，出现腹痛发热就是膈下脓肿;**检查 X 线;**经皮穿刺置管引流。

(2)盆腔脓肿：里急后重，下坠感，**检查直肠指诊;治疗：切开引流;已婚可行后穹窿穿刺引流;

(三)结核性腹膜炎：传播途径：直接蔓延;

腹部触诊：腹壁柔韧感或揉面感;转移性浊音：一般腹水量大于 1000ml 才能检查出;ADA(腺苷脱氨酶)升高;金标准：腹腔活检;

十九、腹外疝

(一)斜疝

易复性疝：内容物小肠;

难复性疝：内容物大网膜;

滑动性疝：内容物盲肠和乙状结肠;

L 疝：内容物为 Mekel 憩室;

R 疝：内容物为肠壁;

斜疝和直疝的鉴别：口诀：梨形斜疝青年见，下降阴囊较常见，手按内环块不见，嵌顿多多疝囊前;手按内环块不见是鉴别直疝和斜疝的金标准;

治疗：腹压高、1 岁以下、年老体弱不做手术;

疝囊高位结扎术：严重感染坏死 1-3 岁儿童;

疝修补术：趣味记忆：前 F 后 B 大M;

*容易发生嵌顿的疝是股疝;

嵌顿性疝<3-4 小时，局部压痛不明显，也无腹膜征，年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未较窄坏死者**嵌顿疝手法复位;

二十、腹部闭合性损伤

实质性脏器：肝脾损伤，肠鸣音减弱，以内出血为主，金标准腹腔穿刺，银标准 B 超;

空腔脏器：十二指肠损伤，肠鸣音减弱，以腹膜征为主，金标准腹腔穿刺，银标准X 线;

对肠道*轻的是血液，*重的是胆汁和胰液;

(一)脾破裂：*常见 50%，左胸或左季肋部，临床表现单纯内出血为主，不凝血，X线胃大弯有锯齿状切迹;方向盘撞击左胸部损伤;

(二)肝破裂：既有内出血，又有腹膜征，典型 X 线表现右横膈抬高;

(三)胰腺破裂：方向盘撞击正中损伤，容易漏诊，死亡率**;腹膜炎出现晚较轻;胰腺由于位置深，手术探查相邻器官胆总管，*常见的并发症是胰瘘;

(四)小肠破裂：空腔脏器损伤小肠破裂*常见;

(五)结肠破裂:腹膜炎出现晚，腹膜**征较重;**结肠造口术;

(六)直肠损伤：X 线表现腹膜后积气;花瓣状;