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　　(二)护理诊断

　　护理诊断是对个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种临床判断,是护士为达到预期目的而选择护理措施的基础,这些目标是由护士负责制定的护理诊断要求护士对评估所得资料进行分析判断,找出异常,确认病人的健康问题并形成正确的诊断描述。

　　1.护理诊断的组成

　　(1)名称:

　　①现存的:是对护理对象现存的健康状况或生命过程反应的描述,作出现存的护理诊断需找到相关的症状和体征,如便秘、气体交换受损、焦虑等。

　　②高危的:是指某些危险因素存在,如不加以预防处理,一些易感的护理对象可能或必然出现某些健康问题,“有卧床的病人,存在“皮肤完整性受损的危险”.白血病病人化疗后白细胞很低,存在“有感染的危险”。

　　③健康的:是对护理对象向更高健康水平发展潜能的描述,帮助健康人促进健康是护理工作任务之一,健康的护理诊断在为健康人提供护理时用,如“潜在的精神健康增强”,“潜在的婴儿行为调节增强”,“母乳喂养有效”等。

　　(2)定义:对护理诊断名称正确、清晰的描述ꎮ

　　(3)诊断依据

　　(4)相关因素

　　2.护理诊断的陈述方式

　　由问题(即护理诊断的名称)(P)、症状和体征(S)、相关因素(E)三部分组成,又称为PSE 公式：

　　(1)三部分陈述:即 PSE 公式,多用于现存的护理诊断,如:体液过多、水肿:与钠摄入过多有关。

　　(2)二部分陈述:即 PE 公式,用于现存的、高危的诊断描述,如:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。

　　(3)一部分陈述:即 P,用于健康的护理诊断,如:母乳喂养有效。

　　3.书写护理诊断的注意事项

　　(1)护理诊断的陈述应简明、准确、规范;

　　(2)一个护理诊断只针对一个健康问题;

　　(3)避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆;

　　(4)以收集的资料作为护理诊断的依据;

　　(5)确诊的问题必须是用护理措施能解决的;

　　(6)不应有易引起法律纠纷的描述;

　　4.医护合作性问题

　　指与疾病、创伤、治疗和诊断研究有关的生理上的并发症,由护士诊断、观察或者预防,但是不能独立解决,需要和其他健康保健人员共同合作处理的问题,如:潜在并发症:惊厥的发作,写在护理诊断的后面,但是不归属于护理诊断;

　　5.护理诊断和医疗诊断的区别

　　A.优先解决直接危及生命的护理问题

　　B.先解决低层次的需要,再解决高层次的需要

　　C.必须先解决现存的护理诊断

　　D.在不违反治疗、护理原则的基础上,可优先解决病人认为重要的问题

　　E.在有些情况下,可优先解决潜在的护理问题

　　4　患者应优先解决的问题是

　　A.低效性呼吸型态:发绀、呼吸急促

　　B.语言沟通障碍

　　C.便秘

　　D.营养失调

　　E.潜在并发症:心律不齐

　　2.制定预期目标

　　(1)目标的分类

　　①近期目标:是指在相对较短的时间内(1 周以内)可达到的目标,适合于病情变化快和住院时间较短的患者。

　　②远期目标:是指需要相对较长时间(通常需要几周或几个月)才能实现的目标。

　　(2)目标的陈述

　　陈述方式是“主语+谓语+行为标准+条件状语”,主语:护理对象或者护理对象的任何一部分或者特征,不能是护士，谓语:主语将要进行并能被观察到的行为，行为标准:主语完成该行为达到的程度，条件状语:主语完成该行为的条件状况。

　　(3)目标陈述的注意事项

　　①简单明了,切实可行,患者认可,属护理工作范围之内。

　　②要针对一个具体问题,即来自一个护理诊断,但一个护理诊断可有多个目标。

　　③应有具体日期,并可被观察和测量。

　　④必须是患者的行为,患者或患者身体的一部分是目标的主语。

　　⑤目标应该与医疗工作相协调。

　　3.制定护理措施(设定护理计划)

　　护理措施的制定必须在科学的基础上,针对不同的护理目标而定,避免与其他医务人员的措施相矛盾，护理措施在现有条件下应该切实可行,并在实施过程中应该具体、有指导性。

　　(1)护理措施的类型

　　①依赖性护理措施:是执行医嘱的具体措施。

　　②独立性护理措施:是护士根据收集的资料自主决定的护理措施,如健康教育、病情观察。

　　③协作性护理措施:是护士与其他医务人员合作完成的护理措施,如饮食护理、康复护理。

　　(2)制订护理措施的注意事项

　　①护理措施要针对目标而制定,一般一个护理目标须采取几项护理措施。

　　②不与其他医务人员的措施相矛盾.

　　③切实可行

　　(1)医疗诊断:用于确定一个具体的疾病或者病理状态,是根据病人健康状态及疾病本质做出的判断,如:乳腺癌,具有数量少、变化小的特点,医疗诊断是在医生职责范围内,开具治疗预防处方,护士执行医嘱并监测疾病的发展.

　　(2)护理诊断:是个人或者群体对于疾病或者潜在健康问题的生理、心理、社会反应的判断,如:乳腺癌引起病人疼痛、恐惧、预感性悲哀、自我形象紊乱、社交障碍等,具有数量多,变化大的特点,护理诊断是在护士职责范围内通过护理措施独立解决、开具护嘱、进行预防和治疗工作.