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2017年执业医师实践技能病史采集满分“万能模板”

来源:金英杰医学       点击数:8391      更新时间:2017-06-06

  (一)现病史

  1.根据主诉及相关鉴别询问

  (1)发病的原因及诱因。

  (2)根据主诉询问(病变的部位、性质、程度、加重及缓解因素、以前有无类似发作)

  (3)伴随症状询问(根据本系统相关情况及相关病史询问如发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、心悸、晕厥等)。

  (4)发病以来饮食、睡眠、二便、体重有无变化。

  2.诊疗经过

  (1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如到医院做血、尿、粪常规、CT、MRI等。

  (2)治疗和用药情况,如是否应用过抗生素治疗,如用过,是那一种,疗效如何?

  (二)相关病史

  1.有无药物及食物过敏史,手术外伤史。

  2.与该病有关的其他病史,既往有无类似发作,有无糖尿病、结核病、妇科病或服用免疫抑制剂病史,有无烟酒嗜好,有无肿瘤病家族史,女性患者月经史、不洁性交史。

  例题如下:


简要病史:女性,55岁。双下肢水肿6个月,心悸3小时急诊就诊。



要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。



时间:11分钟



评分标准

15分


一、问诊内容

13分


㈠ 现病史

10


1.根据主诉及相关鉴别询问



⑴ 发病诱因:有无剧烈运动、劳累、精神紧张、感染。


1分

⑵ 水肿:发生的缓急、程度,开始水肿部位,与体位的关系,是否为凹陷性及对称性,有无颜面部水肿、加重或缓解因素。


2分

⑶ 心悸:发作方式,是阵发性还是持续性,加重或缓解因素。


2分

⑷ 伴随症状:有无咳嗽、咳泡沫痰,有无胸痛,有无头痛,有无腹胀、少尿,有无消瘦、多汗、易饥。


2分

2.诊疗经过



⑴ 是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、动态心电图、超声心动图。


1分

⑵ 治疗情况:是否用过利尿剂治疗,疗效如何。


1分

3.一般情况



发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。


1分

㈡ 其他相关病史

3


1.有无药物过敏史。


0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病史,有无肺部疾病、营养不良性疾病病史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史、有无心脏病家族史。


2.5分

二、问诊技巧

2分


㈠ 条理性强,能抓住重点。


1分

㈡ 能够围绕病情询问。


1分

简要病史:男性,67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。



要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。



时间:11分钟



评分标准

总分15分


一、问诊内容

13分


㈠ 现病史

10


1.根据主诉及相关鉴别询问



⑴ 发病诱因:有无受凉、劳累、误吸。


1分

⑵ 咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律。加重或缓解因素。


1.5分

⑶ 咳痰:痰的性状和量,有无异味。


1.5分

⑷ 发热:程度和热型,有无寒战。


1分

⑸ 胸痛:具体部位、性质、程度,加重或缓解因素。


1分

⑹ 伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。


1分

2.诊疗经过



⑴ 是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。


1分

⑵ 治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。


1分

3.一般情况



近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。


1分

㈡ 其他相关病史

3分


1.有无药物过敏史。


0.5分

2.与该病有关的其他病史:有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。


2.5分

二、问诊技巧

2分


㈠ 条理性强,能抓住重点。


1分

㈡ 能够围绕病情询问。


1分

责任编辑:SDD

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